普法时刻 | 被保险人自高架坠落受伤，保险公司以职业类别不符拒赔怎么办？

意外险一般会对被保险人的职业做出限制，但是很多被保险人直到收到保险公司的拒赔通知书才知道自身职业不属于赔付范围，那么当保险公司以职业类别不符拒赔，法院是否应当支持？

案情简介

2022年9月，紫阳高滩熊某在某保险公司购买了一份保险，险种包含意外伤害保险（C款）和综合意外伤害保险，其中综合意外伤害保险的保险责任为意外伤害费用补偿医疗保险保额2万元和意外伤残保险保额10万元。保险期间为2022年9月14日至2023年9月13日，且购买后熊某依约交纳保险费。

2023年4月，熊某在西安市高新区一处工程务工。施工过程中，因竹架板断裂导致其从高架上坠落摔伤。2023年4月至2023年5月，住院治疗37天，共产生医疗费223458.28元。2024年3月，经鉴定，熊某因此次外伤评定伤残等级为三个十级伤残、一个九级伤残、一个八级伤残。

2024年7月8日，保险公司以熊某此次事故不属于合同约定的责任范围为由作出拒绝给付保险金的通知。

熊某因此诉至紫阳法院，要求保险公司支付意外伤害费用补偿医疗金2万元及按照保险内容约定符合赔偿条件的意外伤残保险金3万元。

法院审理

2024年12月，紫阳法院审理该案的过程中保险公司辩称熊某从事户外装修高空作业不慎坠落受伤，该情形已超过保险合同的责任范围，保险合同承保的是1-4类职业，而熊某从事的是5类职业，不符合理赔范围。

经审理认为，保险公司依据的《中国人寿职业代码-2019》属于保险公司内部的承保业务规范文件。该文件未作为保险合同附件，不属于保险合同的约定内容，熊某无从得知哪些职业属于1-4类，哪些属于拒保职业，也无法辨别自己正在从事的职业是否属于拒保职业。并且，保险公司未能举证证明其已向熊某就职业分类规定履行了提示说明义务，即使保险合同中多次出现相关字样，也不足以认定保险公司尽到提示说明义务。

最终，法院判决保险公司向熊某赔付意外伤害费用补偿医疗保险金2万元、意外伤残保险金3万元,合计5万元。

法官说法

职业类别不符是常见的意外险或雇主责任险的拒赔原因之一，职业类别有着非常专业的划分，投保人无从得知自己的职业类别，如果保险公司未进行明确提示以及解释说明的情况下，其与投保人约定的格式条款在面对纠纷时不应发生效力，对投保人不应产生约束力。因此保险公司在约定免责条款时应尽到提示说明义务，关于拒保职业应对投保人解释说明，此外投保人在投保过程中，都应当仔细阅读保险条款，如实向保险公司说明情况，科学准确投保，避免产生不必要的纠纷。

法条链接

《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条　

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》

第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

作者：田成莲

编辑：赵佳欣

责编：志寿

审核：姚启明

普法时刻栏目协办：北京市中闻（西安）律师事务所律师 杨云亮